Ключевую роль в патогенезе ДН играет внутриклубочковая гипертензия, развивающаяся вследствие дисбаланса в регуляции тонуса приносящей (афферентной) и выносящей (эфферентной) артериол клубочка, вызванного гипергликемией. Уже на ранних стадиях СД афферентная артериола расширяется и утрачивает способность к ауторегуляции тонуса, в то время как тонус эфферентной артериолы повышается. Эти изменения тонуса приводят к внутриклубочковой гипертензии и повышению гидростатического давления внутри капилляров клубочков. В результате повышается проницаемость почек для белков, липидов и других компонентов плазмы с отложением их в мезангиуме клубочков, что приводит к склерозированию почечной ткани.
Самым ранним маркером начальной стадии ДН признана микроальбуминурия, т.е. экскреция с мочой ничтожно малых количеств низкомолекулярных альбуминов, не определяемых рутинными методами.
Экскрецию альбумина исследуют в суточной или утренней порции мочи. В норме экскретируется не более 20 мкг/мин альбумина в разовой порции мочи или не более 30 мг альбумина в суточном анализе мочи. Обнаружение в моче 20-200 мкг/мин или 30-300 мг/сут альбумина расценивается как микроальбуминурия и свидетельствует о начинающейся ДН.

Развитие кетоацидоза не характерно. Клинические проявления появляются обычно лишь в пожилом возрасте. Нередка манифестация у женшин в период беременности, при этом, несмотря на наличие сахарного диабета у матери, макросомия не характерна, очевидно, в связи с низкими резервными возможностями р-клеток у пораженных плодов в ответ на гипергликемию у матери. Нарушения углеводного обмена могут выявляться уже к году жизни и у большинства - к окончанию периода полового созревания. Явная форма сахарного диабета развивается примерно у 50% носителей мутаций.
MODY3. Для данного подтипа характерно относительно более позднее начало (в основном после 10 лет), но быстрое прогрессирование от нарушенной толерантности к глюкозе до явной формы сахарного диабета. Течение заболевания более тяжелое, чем MODY2, с возможным развитием ретинопатии, которое определяется не столько длительностью заболевания, сколько степенью нарушения углеводного обмена. Пенетрантность мутантных генов существенно выше, чем MODY2, у основной массы пораженных родственников развивается явная форма СД.